Bireysel Sağlık Sigortası Nedir?

Bireysel Sağlık Sigortası Nedir?

Ürünün çerçevesi iki metinden gelir. Birincisi Sağlık Sigortası Genel Şartları'dır; ilk maddesi sigortanın, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları veya bir kaza sonucu yaralanmaları hâlinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, genel şartlar ve varsa özel şartlar çerçevesinde poliçede yazılı meblağlara kadar temin ettiğini söyler. İkincisi, ürünün düzenlenme ve yenilenme kurallarını koyan Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği'dir.

Yönetmelikte 20 Ekim 2025 tarihli Resmî Gazete ile yapılan ve 1 Ocak 2026'da yürürlüğe giren değişiklik, ömür boyu yenileme garantisini, bekleme süresini ve şirketler arası geçişi yeniden düzenlemiştir. Bu yazıdaki anlatım o çerçeveye dayanır. Aynı değişiklikle Yönetmeliğin kapsamı da netleştirilmiş, seyahat sağlık sigortası ile hastalık sigortaları kapsam dışında bırakılmıştır.

Genel şartlarda iki teknik ayrıntı sık atlanır. Sigortanın coğrafi sınırı poliçede belirtilir; yani teminatın yurt dışında geçerli olup olmadığı poliçeden okunur. Sigorta ise aksi kararlaştırılmadıkça poliçede yazılı başlangıç günü Türkiye saatiyle öğleyin saat 12.00'de başlar ve bitiş günü aynı saatte sona erer. Yenileme gününde planlanan bir işlem varsa bu saat önem kazanır.

RYL Sigorta Aracılık Hizmetleri bir sigorta acentesidir. Aracılık ettiğimiz sigorta şirketlerinden teklif hazırlarız; poliçeyi düzenleyen ve tazminatı ödeyen taraf sigorta şirketidir.

Teminatlar Mevzuatta Değil, Planda Tanımlanır

Yatarak tedavi, ayakta tedavi, doğum ya da diş gibi başlıklar mevzuatta sayılmış teminat türleri değildir. Genel şartlar yalnız dış çerçeveyi çizer; asıl belirleyici olan plandır. Yönetmeliğe göre sigorta yaptırmak isteyen kişiler şirket nezdinde belli bir plan dâhilinde sigortalanır ve planda teminat kapsamı, teminat limitleri ile şirketin ödeme yüzdesi veya sigortalı katılım payı gösterilir. Plan kapsamının poliçe üzerinde açıkça yazılması zorunludur.

Bu, teklif karşılaştırırken bakılacak yeri de değiştirir. İki poliçenin adı aynı olabilir; belirleyici olan, planın teminat kapsamını nasıl tarif ettiği, limitlerin nereye konduğu ve ödeme yüzdesinin kaç olduğudur. Aynı hastanede aynı işlem için iki poliçe farklı sonuç üretebiliyorsa fark buradan gelir.

Yönetmelik ayrıca fiyat tarafında bir şeffaflık kuralı getirir: şirket, prime dair yaptığı tüm kampanya ve indirimleri sigortalıya bildirmek ve indirim tutarı ile oranlarını poliçede açıkça yazmakla yükümlüdür. Bu da poliçe üzerinde okunacak bir başlıktır.

• Teminat kapsamı: hangi gider kalemlerinin karşılandığı
• Teminat limitleri: kalem başına ve varsa yıllık üst sınırlar
• Şirketin ödeme yüzdesi veya sigortalı katılım payı: giderin ne kadarının sigortalıda kaldığı
• Plan kapsamının poliçe üzerinde açıkça yazılı olması
• Bekleme süresi öngörülen rahatsızlık ve özel durumların sözleşmede açıkça belirtilmesi
• Uygulanan kampanya ve indirimlerin tutar veya oranıyla poliçeye yazılması

Ömür Boyu Yenileme Garantisi Nedir, Nasıl Kazanılır?

Yönetmelik ömür boyu yenileme garantisini, özel sağlık sigortası sözleşmesinin aynı plan ile ömür boyu yenilenmesi taahhüdü olarak tanımlar. Tanımdaki aynı plan ibaresi taahhüdün sınırını da çizer: garanti, sigortalıya her koşulda her planı açmaz; kazanıldığı planın devamını güvence altına alır.

Şirket, özel sağlık sigortası ile tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası yaptırmak isteyen ve 60 yaşını henüz doldurmamış kişilere garanti taahhüdü içeren sözleşmeler sunmak zorundadır. Sigorta ettiren, garantili ya da garantisiz sözleşme arasında tercih yapar. Yönetmelikte asgari içeriği belirlenmiş garantinin şartları ancak sigortalı lehine değiştirilebilir.

Garantinin nasıl kazanılacağı ilk sözleşmede açıkça yazılır ve sonradan sigortalı aleyhine değiştirilemez. Şirket, sözleşmede belirteceği değerlendirme şartlarına uygun olanlara garantiyi vermek zorundadır. Bu şartlara da tavan konmuştur; aşağıdakilerden daha ağır bir değerlendirme şartı belirlenemez.

İlk sözleşme kurulurken şirketin elini bağlayan bir kural yoktur: sigortalının mevcut veya riskli rahatsızlıklarına özel şartlarda belirlenecek kurallar dâhilinde hastalık ek primi, limit ya da sigortalı katılım payı uygulanabilir, bunlar kapsam dışında da bırakılabilir. Ancak sunduğu şartları taşıyan sigortalıya garanti vermekten kaçınamaz. Garantiyi kazananların listesi Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi tarafından tutulur; şirket, garanti içeren yeni sözleşmenin akdedildiği tarihten itibaren beş iş günü içinde bilgiyi Merkeze iletir.

• Poliçe yenileme dönemleri arasında en fazla bir aya kadar geçen süreler hariç olmak üzere, kesintisiz biçimde aynı plan ile üç yıl sigortalı olunması
• Bu üç yıl boyunca ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklardan ötürü ödenen toplam tazminatların, aynı süre boyunca alınan toplam primlere oranının %80'in altında kalması
• Bu iki şarttan daha ağır bir değerlendirme şartının sözleşmeye konulamaması
• Garanti kazanıldığında, yenilenen her poliçe veya katılım sertifikasında garantinin mevcut olduğunun açıkça yazılması

Garanti Kazanıldıktan Sonra Şirket Neyi Yapamaz?

Garantinin asıl değeri, sonrasında gelen yasaklardadır. Yönetmelik, garantiyi aldıktan sonraki dönemde ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklar bakımından şirketin elini üç noktada bağlar. Bu yasaklar sigortalının kişisel sağlık geçmişine bakılarak cezalandırılmasını önler.

Yasakların kapsamadığı bir alan da vardır ve dürüstçe söylenmelidir: bu üç madde şirketin genel tarifesini dondurmaz. Yönetmelik, iyi niyet prensipleri kapsamında şirketin garantili poliçelerin yenilenmesi sırasında güncel koşulları göz önünde bulundurarak teminat limitlerinde gerekli güncellemeleri yapacağını ayrıca söyler ve teminat limitlerindeki artışları plan değişikliği saymaz.

Şirket ayrıca, sözleşme süresinin sona ermesinden en geç on beş gün önce bitiş tarihi ve yenileme hakkında sigorta ettireni bilgilendirmek; sözleşmenin yenilenip yenilenmediğini de sigorta ettiren ile sigortalıya yazılı olarak veya kalıcı veri saklayıcısı aracılığıyla bildirmek zorundadır.

Şirket Değiştirirsem Haklarım Ne Olur?

1 Ocak 2026'dan itibaren geçiş işlemleri Yönetmeliğe ayrı bir madde olarak girmiştir. Sigortalının kazandığı hak ve yükümlülüklerin başka bir şirkete geçişi ve sözleşmenin orada devamı talep edilebilir. Geçiş, yeni şirketin koşulları çerçevesinde ve kabulü hâlinde gerçekleşir; koşullar bilgilendirme metni ile özel şartlarda yazılıdır.

Bilgi akışı merkezîleştirilmiştir. Geçişte ihtiyaç duyulan bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi'nden temin edilmesi esastır ve bu bilgiler şirketler arasında doğrudan paylaşılamaz. Şirket, geçiş talebinde bulunan sigortalıya ait verileri talebin kendisine ulaştığı tarihten itibaren beş iş günü içinde Merkeze iletmekle yükümlüdür. Kurumca belirlenen bilgiler dışında sigortalıdan ayrıca bilgi ve belge istenemez.

Ömür boyu yenileme garantisi de taşınır. Asgari şartları sağlayarak garanti almış bir sigortalının geçişi kabul edilirse garanti yeni şirkette devam eder ve yeni şirket, sigortalının daha alt veya dar kapsamlı bir planda sigortalanma talebi yoksa teminat kapsamını daraltamaz, teminat limitini düşüremez, sigortalı katılım payını artıramaz. Daha üst veya geniş kapsamlı bir plana geçiş istenirse garanti hakkı yeni şirket tarafından yeniden değerlendirilir.

Grup sözleşmesinden ayrılanlar için ayrı bir kural vardır. Garanti alarak gruptan ayrılan sigortalılar, özel şartlarda belirtilen süre içinde başvurmak kaydıyla sigortalılıklarını şirketin aynı planı içeren, aynı plan yoksa buna en yakın planı taşıyan bireysel tarifelerinden biriyle sürdürebilir; bu durumda garanti devam eder. Grup sözleşmesindeki sigortalının garantiye bağlı kazanımları, kişi gruptan ayrıldıktan sonra sonuç doğurur.

Beyan Yükümlülüğü ve Teminat Dışı Hâller

Sözleşmenin nasıl kurulduğu, beyan riskini de belirler. Yönetmeliğe göre şirketin, sigortalıya ilişkin bilgileri tedavi eden kişi ve kurumlardan, Merkezden ve kamu kurum ve kuruluşlarından ilgili mevzuat çerçevesinde temin ederek sözleşmeyi akdetmesi esastır. Ancak hukuki veya teknik sebeplerle bu bilgilere erişilemezse sözleşme, sigorta ettirenin, sigortalının ve varsa temsilcinin beyanına dayanılarak yapılır.

Bu ayrımın somut bir sonucu vardır. Şirket, sağlık durumunun tespiti için hekim görüşü isteyebilir; sözleşme Merkez üzerinden bilgiye erişilerek kuruluyorsa bu masrafı şirket, beyan üzerine kuruluyorsa aksi kararlaştırılmadıkça sigorta ettiren veya sigortalı karşılar. Durumun bilgilendirme metninde açıkça belirtilmesi zorunludur.

Beyanın gerçeğe aykırı veya eksik olması hâlinde Sağlık Sigortası Genel Şartları devreye girer. Sigorta ettirenin veya sigortalının kastı varsa sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmişse tazminatı ödemez. Kast yoksa sigortacı aynı süre içinde sözleşmeyi feshedebilir ya da prim farkı alarak yürürlükte tutabilir. Sözleşmenin yapılmasından sonra beyan edilen hususlar değişirse durum en geç sekiz gün içinde sigortacıya ihbar edilir.

Genel şartlar bir de teminat dışı hâlleri sayar. Bunların bir bölümü mutlak biçimde teminat dışıdır; bir bölümü ise aksine sözleşme yoksa teminat dışındadır, yani özel şartla kapsama alınabilir.

• Harp veya harp niteliğindeki harekât, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar
• Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs
• Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hâli dışında, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakması
• Esrar ve eroin gibi uyuşturucuların kullanımı
• Nükleer rizikolar ile nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya bu maddelerin açığa çıkmasına yol açacak saldırı ve sabotajlar
• Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma hâlleri
• Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı hâller
• Aksine sözleşme yoksa: deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması

Acente Gözünden: Süreler ve Poliçe Öncesi Kontrol

Acentelik masasında bu üründe iki yanlış beklenti öne çıkar. Birincisi, garantinin primi dondurduğu düşüncesidir; oysa yasak, sigortalının kendi sağlık geçmişine bağlı ek prim ve daraltmalara ilişkindir, şirketin tarifesini dondurmaz. İkincisi, garantinin her plana taşındığı düşüncesidir; oysa tanım aynı plan üzerinden kurulur ve daha üst veya geniş bir plana geçişte garanti yeniden değerlendirilir.

RYL Sigorta Aracılık Hizmetleri olarak yaptığımız iş, aracılık ettiğimiz sigorta şirketlerinden teklif hazırlamak, planları ve özel şartları yan yana koyarak farkları görünür kılmaktır. Poliçeyi düzenleyen ve tazminatı ödeyen taraf sigorta şirketidir. Sağlık sigortaları için teklif formu üzerinden bize ulaşabilirsiniz.

Poliçe alınırken takvime işlenmesi gereken süreler kısadır ve hepsi mevzuattan gelir.

Sık Sorulan Sorular

Kaynaklar

• Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği (güncel metin)
• Resmî Gazete — Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliğinde Değişiklik, 20.10.2025
• SEDDK — Özel Sağlık Sigortalarında Yeni Dönem basın duyurusu
• SEDDK — Sağlık Sigortası Genel Şartları
• 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu
• 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu

Bu yazı bilgilendirme amaçlıdır; teminat kapsamı poliçe özel ve genel şartlarına göre belirlenir.